環境体験学習申込書 受付日 受付者
学 校 名 申 込 日   月   日(  )
住所
校 長 名 担当教諭名
電 話 F A X
実 施 日 時    年   月   日(  )  時  分〜  時  分
雨天の場合 □実施  □中止  □日程変更:   年   月   日( )  時  分〜  時  分
学 年
(担任名)
    年   組   人数:   名   担任:
    年   組   人数:   名   担任:
    年   組   人数:   名   担任:
活 動 場 所
学 習 内 容
留 意 事 項
※アレルギーなど留意すべきことがありましたらご記入願います。
来園方法 □バス(  )台 □路線バス □徒歩 □車 註)大型バスは第1駐車場4台、第3駐車場4台駐車可能です。
申 込 来館 ・ FAX ・ 郵送 ・ 電話 受付者名
事前打合せ   月   日(  )  時  分 〜 打合せ担当者
打合せ記録
園内利用場所
* 太枠内のみ記入してください
お問い合わせ:NPO法人キッピーフレンズ:TEL・FAX:(079) 562-7455   090-5069-5450(山路)
〒669-1528 三田市駅前町2-1 三田市まちづくり協働センター内